Gemäß § 115 b Abs. 1 S. 1 SGB V wurden durch § 115 f Abs. 1 S. 1 SGB V die Vertragsparteien beauftragt, bis zum 31.03.2023 eine spezielle sektorengleiche Vergütung sowie eine Auswahl von Leistungen zu vereinbaren, auf die die sektorengleiche Vergütung Anwendung findet. Die Vertragsparteien konnten jedoch keine Einigung erzielen, sodass die spezielle sektorengleiche Vergütung und die Leistungsauswahl gemäß § 115 f Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung bestimmt wird.
Seit dem 21.09.2023 liegt ein Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) für die Verordnung einer speziellen sektorengleichen Vergütung vor (Hybrid-DRG-V). Dieser sieht unter anderem folgendes vor:
Das Ziel der Einführung von Hybrid-DRGs ist es, die bestehenden Ambulantisierungspotenziale zu nutzen und „unnötig stationär erbrachte Leistungen“ zu minimieren. Denn auf Grundlage der Hybrid-DRGs wird es ohne Bedeutung sein, wer die im Katalog erfassten Prozeduren erbringt. Schließlich werden bei identischer Prozedur (und gleichen Zusatzbedingungen) die gleichen DRGs ausgelöst, sofern ein berechtigter Leistungserbringer tätig wird. Eine Unterscheidung nach ambulant oder stationär wird es nicht mehr geben.
Zur Leistungserbringung berechtigt sind die an der Versorgung teilnehmenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Belegärztinnen und Belegärzte, medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser.
Der Leistungsumfang wird durch sog. Leistungskataloge bestimmt. Der erste Katalog listet diejenigen Leistungen auf, die ab dem 1. Januar 2024 über Hybrid-DRGs vergütet werden sollen (Startkatalog). In der dazugehörigen Anlage 1 sind die Leistungen als Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) hinterlegt, die die einzelnen Eingriffe kodiertechnisch abbilden. In Anlage 2 finden sich die entsprechenden Hybrid-DRGs. Der zweite Leistungskatalog ist die Grundlage für eine erweitere Leistungsauswahl, für die die Vergütung im Laufe des Jahres 2024 festgelegt werden soll.
Der Behandlungsfall wird mittels Groupierungsalgorithmus in die dazugehörige Hybrid-DRG eingestuft. So werden Anlage 1 und Anlage 2 verknüpft. Diese Zuordnung soll jedoch nicht allein auf der Grundlage der Dokumentation einer oder mehrerer OPS-Kodes aus dem Katalog erfolgen. Vielmehr wird die Abrechnungsfähigkeit durch weitere Bedingungen wie Verweildauer, Alter und Komplexität des Eingriffs beeinflusst.
Das hat zur Folge, dass Behandlungsfälle von Patientinnen und Patienten mit komplexen, ausschließlich stationär zu erbringenden Eingriffen sowie mit aufwendigen Diagnosen durch den Algorithmus als Hybrid-DRG von vorneherein ausgeschlossen sind.
Die im Ergebnis einschlägige DRG deckt sodann die gesamten Leistungen und Aufwände im Zusammenhang mit der Behandlung ab. Das bedeutet, dass alle Leistungen vom Abschluss der Indikationsstellung mit Einleitung und Durchführung operativer Maßnahmen, bis zum Abschluss der postoperativen Nachsorge abgebildet werden. Dies gilt für die erforderlichen Sachmittel, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, sowie ärztliche Fremdleistungen wie Labor- und Röntgenleistungen. Lediglich das Pflegebudget nach § 6a KHEntgG bleibt hiervon unberührt.
Des Weiteren ist eine anderweitige Abrechnung der Leistung ausgeschlossen, sofern für eine in Anlage 1 genannte Leistung eine in Anlage 2 ausgeführte Hybrid-DRG berechnungsfähig ist.
Zum Anfang des nächsten Jahres soll die spezielle sektorengleiche Vergütung mit dem „Startkatalog“ in die Umsetzung gehen. Es bleibt abzuwarten, wie der Leistungskatalog sich im Praxistest schlägt und, ob die notwendigen Rahmenbedingungen und Anreize für eine erfolgreiche Umsetzung geschaffen wurden. Die Hybrid-DRGs sind jedenfalls eine Chance für die Krankenhäuser, um ihr Leistungsspektrum um komplexere ambulante Leistungen zu erweitern.
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