Ziel jedes Krankenhauses im MD-Prüfverfahren ist es die Prüfung obsiegend bzw. im Konsens abzuschließen. Elementar hierfür ist eine lückenlose Dokumentation sowie die vollständige Übermittlung bzw. Bereitstellung der Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD).
Szenario
Das Krankenhaus übermittelt die Daten nach § 301 SGB V an die Krankenkasse. Aufgrund von Auffälligkeiten leitet die Krankenkasse eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung ein und beauftragt den MD mit der Überprüfung der Abrechnung. Anschließend zeigt der MD dem Krankenhaus die Einleitung der Prüfung an und fordert es zur Übersendung der Unterlagen auf, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der Abrechnung benötigt.
Herausforderungen:
Der Erfolg im Prüfverfahren hängt nun entscheidend von der Patientendokumentation ab. Es stellen sich insbesondere zwei Herausforderungen:
- Die Patientendokumentation muss lückenlos und nachvollziehbar geführt worden sein. Anderenfalls droht zweifellos ein Dissens im Prüfverfahren.
So wird beispielsweise der Prüfgegenstand „Nebendiagnose: ICD N17.91 (Akutes Nierenversagen, Stadium 1)“ nur zugunsten des Krankenhauses entschieden werden, sofern die Laborparameter vollständig sind und der erforderliche spezifische Aufwand (Flüssigkeitszufuhr) belegt ist.
Beispielhaft ist es zudem erforderlich, dass sich im Rahmen einer Prüfung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) sowohl die geforderte Anzahl der Therapieeinheiten als auch die durchschnittliche Mindestdauer von 30 Minuten pro Einheit aus den Unterlagen ergibt.
Des Weiteren ist es für Fragen der Verweildauer bei einer Versorgungsproblematik unabdingbar, dass sich aus der Dokumentation eine frühzeitige und umfassende Suche des Sozialdienstes nach einem Kurzzeitpflegeplatz ergibt.
Schließlich müssen auch Fremdbefunde, sofern sie dazu notwendig sind, die Kodierung zu belegen, an den MD geschickt werden. Wurde der Patient beispielsweise zur multimodalen Schmerztherapie (OPS 8-918) aufgenommen, muss das Krankenhaus unter Umständen den Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie nachweisen. Hierfür sind die Fremdbefunde essenziell. - Das Krankenhaus ist zudem in der Pflicht die gesamten Unterlagen dem MD im Rahmen der Auffälligkeitsprüfung zur Verfügung zu stellen. Im schriftlichen Verfahren muss dies innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung durch den MD geschehen. Dabei handelt es sich um eine Ausschlussfrist, sodass der MD nur auf Grundlage der fristgerecht übermittelten Unterlagen entscheidet. Es können weder im Erörterungsverfahren noch im Klageverfahren vor dem Sozialgericht Unterlagen nachgereicht werden.
Empfehlung
Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie im ersten Schritt bereits während der Behandlung eine vollständige Dokumentation sicherstellen müssen. Im zweiten Schritt müssen die gesamten Unterlagen an den MD übermittelt werden. Anderenfalls kann das Krankenhaus weder das Prüf- und Erörterungsverfahren für sich entscheiden, noch bestehen Erfolgsaussichten in einem späteren Gerichtsverfahren.
In Anbetracht dessen haben wir uns zur Aufgabe gemacht, unsere Erfahrungen aus sozialgerichtlichen Verfahren mit Ihnen zu teilen, Sie zu sensibilisieren und die Dokumentation unter Berücksichtigung der personellen und zeitlichen Kapazitäten zu optimieren. Prüfverfahren werden vor und während der Behandlung der Patienten gewonnen. Zudem sollen unvollständige Unterlagen keine Hemmnisse darstellen.
Wir stehen Ihnen daher unterstützend zur Seite Fehlerquellen auszumachen, Ihre Dokumentationsvorlagen zu prüfen und zu überarbeiten sowie Ihr Fachpersonal zu schulen. Jetzt Kontakt aufnehmen!