Kabinettsentwurf MDK-Reformgesetz

Aus Sicht der Krankenhäuser lassen sich folgende wesentlichen Chancen und Risiken in Zusammenhang mit dem Gesetzesentwurf der Bundesregierung für bessere und unabhängigere Prüfungen identifizieren:

Chancen

Einführung einer maximalen quartalsbezogenen Prüfquote

  • Als wesentlicher Vorteil ist hier die Rechtssicherheit über den Umfang der Prüfungen zu nennen.
  • Bei entsprechend professionellem Management, sprich geringem Anteil von Rechnungskorrekturen durch den Medizinischen Dienst (kurz: MD), kann die Prüfquote auf max. 5 % begrenzt werden.
  • Inwieweit die Begrenzung der Prüffälle zu einem noch gezielteren Vorgehen der Krankenkassen im Hinblick auf potentielle Rückforderungen führen wird, bleibt abzuwarten. (siehe Grafik)

Grafik: Prüfquoten Medizinischer Dienst gemäß MDK-Reformgesetz

 

  • Ab 2020 sind die realisierte Prüfquote und der Anteil korrekter Abrechnungen für jedes einzelne Krankenhaus quartalsbezogen zu veröffentlichen.

Verbot der Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen

  • Das Risiko von Liquiditätsengpässen aufgrund von Aufrechnungen soll mit dieser Regelung beseitigt werden.
  • Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass die Krankenkassen strittige Rechnungsbestandteile zurückhalten und daher die Krankenhäuser genötigt sind, Klageverfahren einzuleiten.

Schlichtung grundsätzlicher Kodier- und Abrechnungsfragen auf Bundesebene durch die Bundesschiedsstelle

Ausdrückliches Verbot weiterer Prüfungen der Krankenhausabrechnung nach Abschluss einer Prüfung nach § 275c Abs. 1 Nr. 1 SGB V (§ 17c Abs. 2a S. 3 SGB V neu)

  • Vor einer gerichtlichen Überprüfung wird eine einzelfallbezogene Erörterung zwischen Krankenkassen und Krankenhaus zwingend.
  • Eine bestehende Ungewissheit über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung kann durch einen einzelfallbezogenen Vergleichsvertrag zwischen Krankenkasse und Krankenhaus beseitigt werden.

Ausdrückliches Verbot der Vereinbarung von pauschalen Abschlägen auf die Abrechnung zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit oder Rechnungsmäßigkeit (§ 275c Abs. 7 SGB V)

Alternative Abrechnungsoptionen:

  • Der Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender ambulanter Leistungen (AOP-Leistungen) soll erweitert werden.
  • Bei Fällen primärer Fehlbelegung soll das Krankenhaus eine Art „Basiserlös“ durch einen gesetzlichen Rückgriff auf Abrechnungsmöglichkeiten nach § 115a SGB V (vor- und nachstationäre Behandlung) erzielen können.

Risiken

Fristverlängerung für die Einleitung der Prüfung einer Rechnung von 6 Wochen auf 3 Monate

  • Die Quartalsorientierung ist wegen der quartalsorientierten Prüfquote grundsätzlich nachvollziehbar. Es ist aber damit zu rechnen, dass die Prüfungsanfragen gebündelt zum Quartalsende bei den Krankenhäusern eingehen werden, die dann unter Beachtung der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) fristgerecht bearbeitet werden müssen.

Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen durch das Krankenhaus

  • Abweichend zur PrüfvV soll eine Korrektur einer an die Krankenkassen übermittelten Rechnung seitens des Krankenhauses nicht mehr möglich sein, sofern dadurch nicht lediglich ein Prüfergebnis des MDK oder ein Gerichtsurteil umgesetzt wird bzw. die Vertragsparteien auf Bundesebene nicht Abweichendes vereinbart haben (§ 17c Abs. 2 und 2a KHG i.d.F. MDK-Reformgesetz).

Unbegrenztes Prüfungsrecht, wenn festgestellter Anteil fehlerhafter Abrechnungen > 80 %

Sanktionsregelung für Krankenhäuser, wenn Anteil korrekter Abrechnungen < 60 %

  • Krankenhäuser sollen Aufschläge für fehlerhafte Differenzbeträge zahlen (25 % bzw. 50 %)
  • Deckelung der Aufschläge pro Fall auf maximal € 1.500

Kodifizierung der „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ als vorgelagerte Rechnungsprüfung durch die Krankenkassen (§ 17c Abs. 2 S.2 Nr. 2 KHG i.d.F. MDK-Reformgesetz)

  • Diese Vorprüfung wird nicht auf die begrenzte Prüfquote angerechnet!
  • Es ist eine Ausdehnung dieser Prüfungen, sowohl in ihrer Häufigkeit als auch in ihrem Umfang, zu befürchten.

Ambivalenz 

Prüfung von Strukturmerkmalen als Voraussetzung der Leistungserbringung (§ 275d SGB V)

  • Die Begutachtung und Bescheinigung der Einhaltung der Strukturmerkmale ist ab 2021 zwingende Voraussetzung für die Abrechnung der Leistungen.
  • Ziel dieser Regelung ist die Rechtssicherheit: Die Krankenkassen sollen die Abrechenbarkeit der geprüften Leistungsbereiche nicht im Jahresverlauf anzweifeln können.
  • Bis Ende April 2020 sollen Maßstäbe zur Strukturprüfung vom künftig als KdÖR fungierenden „Medizinischen Dienst Bund“ entwickelt werden (z. B. zeitliche Abstände der Prüfung der Strukturmerkmale der OPS-Komplexbehandlungskodes, Checkliste konkreter Anforderungen).

Fazit

Der Gesetzgeber strebt eine höhere Transparenz und Effizienz für stationäre Krankenhausabrechnungen an. Es bleibt abzuwarten, inwieweit Straffungsansätze aus der Vorgabe maximaler Prüfquoten für den (frühestens ab 2021 neu verfassten) Medizinischen Dienst durch eine Ausweitung der sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenkassen und vorgelagerte Fallprüfungen ausgehebelt werden. Die vorgesehene zwingende Prüfung von Strukturmerkmalen, d. h. der prospektiven Zustimmung des Medizinischen Dienstes zur Abrechenbarkeit von Leistungskomplexen, birgt unseres Erachtens Chancen und Risiken, abhängig von den noch festzulegenden Ausführungsbestimmungen.

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