BSG Entscheidung zum Risikozuschlag

Kein pauschaler Risikozuschlag? Die Begründung hält weit mehr bereit.

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts wurde mit Spannung erwartet und dürfte die Leistungserbringer in der Altenhilfe am 26. September 2019 mit ihrer Verkündung enttäuscht haben. Der pauschale Risikozuschlag ist nicht ohne Weiteres zu refinanzieren. Es verblieb noch die Hoffnung, dass sich aus der Entscheidungsbegründung bessere Schlussfolgerungen herleiten lassen, als die Leitsätze dies vermuten ließen. Nun liegt die Begründung vor – was lässt diese für die Praxis der Pflegesatzverhandlungen erwarten?

Formalia

Positiv zu bewerten ist zunächst, dass der Schiedsstellenantrag keine Verhandlungsbereitschaft voraussetzt: wenn nach sechs Wochen keine Einigung gelingt, ist der Schiedsstellenantrag zulässig. Auch steht der paritätisch besetzten Schiedsstelle ein weiter Beurteilungsspielraum zu; ein Sachverständigengutachten ist nicht grundsätzlich, sondern nur in Ausnahmefällen von Nöten. Es können Teile der Verhandlung allerdings nicht „unstreitig gestellt“ werden. Die Schiedsstelle hat den gesamten Antrag zu überprüfen, auch wenn sich die Parteien nur in einer Position – hier dem Risikozuschlag – uneinig sind. Die schriftliche Stellungnahme der heimrechtlichen Interessenvertretung ist ebenso zwingende Voraussetzung für die Verhandlung der Pflegesätze.

Verhandlungsinhalte

Nach Ansicht des Gerichts dürfen die Gewinnmargen nicht losgelöst von kalkulierten Gestehungskosten und einem externen Vergleich festgesetzt werden. Die Schiedsstelle muss sich von der Plausibilität der prospektiven Kalkulation der Gestehungskosten ein eigenes Bild machen und prüfen, ob möglicherweise bereits in den einzelnen kalkulierten Positionen Gewinne erwartet werden könnten. Ein wesentlicher Punkt könnten beispielsweise die Geschäftsführerentgelte oder –nebenleistungen sein, wodurch Gewinn bereits abgeschöpft werden könnte. Sodann ist die notwendige Beitragssatzstabilität stark betont worden. Der Risikozuschlag unterliegt im Anschluss auch noch einem externen Vergleich. Zudem sollen Risikozuschläge nur für die Pflegesätze und nicht für die U+V-Positionen kalkuliert werden. Das Gericht betont, die U+V wären weitestgehend durch die Investitionskosten gedeckt - in NRW bspw. eine kaum haltbare Aussage. U+V unterlägen nicht dem externen Vergleich, so das Gericht unter Verweis auf § 87 SGB XI.

Folgen für die Pflegesatzverhandlungen

Da der Risikozuschlag dem externen Vergleich unterliegen soll, werden die Einrichtungen nicht umher kommen, diesen geltend zu machen, um allen anderen Teilnehmern am Markt, diesen nicht zu verwehren. Dies setzt allerdings ggf. eine vollständige Prüfung der Kalkulation durch die Schiedsstelle voraus. Dem gegenüber sollen die Positionen U+V in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen, so der Gesetzgeber und unterliegen nicht dem externen Vergleich, so das BSG. Je höher die Qualität der Produkte, desto höher also die U+V-Sätze, unabhängig davon, was am Markt der Höchstsatz ist? Die Entscheidung könnte die Verhandlungspraxis erheblich verändern.

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