BSG-Urteil zur Schlaganfallversorgung

In der Vergangenheit war sowohl auf Leistungserbringer- als auch auf Kostenträgerseite klar, dass die Komplexbehandlung für Schlaganfallpatienten abzurechnen ist, wenn das Krankenhaus sicherstellen kann, dass Patienten bei der Notwendigkeit eines Eingriffs innerhalb von 30 Minuten zu einem kooperierenden qualifizierten Zentrum transportiert werden können. Nach allgemein herrschender Ansicht war es zur Erfüllung dieser Vorgaben entscheidend, ob zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende maximal eine halbe Stunde verging.

Dieser Ansicht trat das BSG mit zwei Urteilen vom 19. Juni 2018 (Az. B 1 KR 38/17 R und B 1 KR 39/17 R) entgegen und entschied, dass auf den Zeitraum zwischen der Entscheidung, ein Transportmittel anzufordern, und der Übergabe des Patienten an die behandelnde Einheit des Kooperationspartners abzustellen ist. Ein solches Verständnis würde die tatsächliche Transportzeit deutlich verlängern und hätte zur Folge, dass eine Vielzahl an Häusern die Vorgabe nicht einhalten könnte.

Die Auffassung des Gerichts, dass die Transportzeit mit der Verlegungsentscheidung beginnt, ist nicht überzeugend. Sie stellt für viele Häuser ein wirtschaftliches Fiasko dar, weil das BSG in letzter Instanz über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung zu entscheiden hat. Sind die Mindestmerkmale des OPS-Kodes nicht erfüllt, darf dieser nicht kodiert und die darauf basierende DRG nicht abgerechnet werden.

Kann das Haus also unter Berücksichtigung der Auffassung des BSG zur Transportdauer die halbe Stunde nicht gewährleisten, berücksichtigt aber dennoch den OPS-Kode, kann davon ausgegangen werden, dass sich der Kostenträger dagegen wehren wird.

Zwischenzeitlich hat das DIMDI am 1. August die Antwort auf die Kodieranfrage (FAQ OPS 8033) dahingehend ergänzt, dass ausschließlich die Zeit im Transportmittel relevant sei. Noch fürOktober werden die amtlichen OPS DIMDI für 2019 erwartet, die eine Klarstellung zur Transportzeit enthalten sollen. Zwar kommt der Änderung der OPS keine direkte Relevanz im Hinblick auf das Urteil zu, dennoch führt diese hoffentlich zu einer anderweitigen Auslegung in zukünftigen Streitigkeiten.

Aufgrund der erheblichen Bedeutung der Entscheidung und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Konsequenzen für die Häuser, sollte die Auffassung des BSG nicht stillschweigend hingenommen werden. Sinnvollerweise sind Auseinandersetzungen zwischen Krankenhaus und Kostenträger über die Transportdauer einer gerichtlichen Überprüfung zuzuführen. Nicht nur, dass die Instanzgerichte nicht an die Rechtsprechung des BSG gebunden sind, auch muss die Klarstellung des DIMDI bei zukünftigen Entscheidungen eine Berücksichtigung finden.

Derzeit tun sich bereits einzelne Versicherungen vor, die aufgrund der Entscheidung eine nachträgliche Überprüfung der Abrechnungen verlangen.

Die Politik hat mit der in Aussicht gestellten Anpassung der OPS immerhin die Bedeutung der Thematik für die Sicherstellung der flächendeckenden Schlaganfallversorgung erkannt. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass auch im Hinblick auf die geriatrische Komplexbehandlung (Stichwort Teambesprechung) in den OPS 2019 eine Klarstellung im Sinne der Krankenhäuser erfolgen soll.

Bei Hinnahme der BSG-Auffassungen für die Vergangenheit ist geboten, das Risiko evtl. Rückforderungen der Kostenträger bilanziell abzubilden. Die in der Presse lancierten Meldungen über Rückstellungen in Millionenbeträgen sind insofern nachvollziehbar.

Das bisher einverständlich gegenläufige Verständnis der Beteiligten verbunden mit der bereits erfolgten Klarstellung durch das DIMDI sowie die absehbare Änderung der OPS 2019 lassen es u. E. aber auch vertretbar erscheinen, bei der Rückstellungsbildung zurückhaltend zu sein, sofern das Krankenhaus nachvollziehbar bereit ist, gerichtlich gegen etwaige Forderungen der Kostenträger vorzugehen.

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