Bedrohung ambulanter Pflegedienste

Medikamentengabe durch Nachbarn möglich

Die AOK Rheinland / Hamburg hat durch ihre Satzungsänderung ermöglicht, dass „einfachste, nicht zeitaufwändige Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege, keiner besonderen medizinischen Sachkunde oder medizinischer Fertigkeiten bedarf und daher ohne medizinische Vorkenntnisse von Laien erbracht werden können.“

Hierzu zählen die Maßnahmen:

  • Medikamentengabe (außer BTM)
  • An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen
  • RR- und BZ-Messungen
  • An- und Ablegen einfach zu handhabender Stützverbände
  • Einreibungen mit Salben (mit Ausnahme der Wundversorgung)
  • Verabreichung von Bädern

Laut der Satzungsänderung der Kasse können nun „selbst beschaffte Ersatzkräfte“ wie Nachbarn, Angehörige oder Personen im Rahmen der Quartiershilfe die oben genannten Maßnahmen durchführen. Die AOK Rheinland / Hamburg vergütet diese Leistungen mit 2,00 € pro Einsatz bzw. zu einem Höchstsatz von 4,00 € am Tag.

Der Einsatz einer solchen „selbst beschafften Ersatzkraft ist aber nur möglich, wenn diese eine Anleitung durch eine Pflegefachkraft der AOK Rheinland / Hamburg erfahren hat oder sich die Fachkraft davon überzeugt hat, dass die Ersatzkraft die jeweilige Maßnahme im erforderlichen Umfang und in erforderlicher Qualität durchführen kann.“

Existenzbedrohung für ambulante Pflegedienste

Durch diese Satzungsänderung kann es zu vermehrten Ablehnungen der Verordnungen zu den oben genannten Behandlungspflegemaßnahmen kommen. Das kann für den einen oder anderen Pflegedienst in Nordrhein-Westfalen zu einer existenzbedrohlichen Situation führen. Denn es ist nicht unüblich, dass Pflegedienste 50 - 60% ihres Umsatzes mit SGB V-Leistungen machen. Der Anteil der Leistungen zur Medikamentengabe sowie zum An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe wiederum macht häufig bis zu 80% des gesamten SGB V-Umsatzes aus. Bricht nur die Hälfte davon weg, kommt der Pflegedienst in erhebliche wirtschaftliche Schwierigkeiten.

Hierzu ein Beispiel:

Potenzielle Existenzbedrohung durch AOK-Satzungsänderung

Der Pflegedienst an der Castroper Straße macht pro Monat 100.000 € Umsatz. Der Gewinn vor Steuern, Zinsen und Abschreibungen beträgt 12.000 €. Vom Umsatz werden 55.000 € mit SGB V-Leistungen erzielt.

  • Gesamtumsatz: 100.000 €
  • Davon 55% SGB V: 55.000 €
  • Davon 65% Medikamentengaben sowie An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen: 37.750 €
  • Davon betroffen 50% Patienten, die bei der AOK versichert sind: 17.875 €
  • Angenommene 70% abgelehnte Verordnungen: 12.512,50 €

Der Umsatzverlust zehrt also den EBITDA vollkommen auf. Nimmt man jetzt noch an, dass andere Kassen dem Beispiel der AOK Rheinland / Hamburg folgen, kann der SGB V-Umsatz dramatisch einbrechen.

Auch vor dem Hintergrund, dass die einfachen Behandlungspflegeleistungen recht gut vergütet sind und oft zur Subvention von wirtschaftlich kritischen Grundpflegeeinsätzen genutzt werden, besteht für Pflegedienste ein erhebliches wirtschaftliches Risiko.

Diese Lösungswege gibt es

Tatsächlich ist die Lage aber nicht aussichtslos. Ambulante Pflegedienste haben dennoch die Möglichkeit, die bestehenden Umsätze weitestgehend zu retten – hierzu ist aber proaktives Handeln unabdingbar.

  • Es ist von den Pflegediensten zu prüfen, ob die Ersatzkräfte nachweislich von einer Pflegefachkraft angeleitet wurden
  • Es ist mit den behandelnden Ärzten Kontakt aufzunehmen und darauf einzuwirken, dass sich die ärztliche Anordnung ausschließlich auf die Leistungserbringung von qualifizierten Fachkräften beschränkt
  • Pflegedienste sollten zusammen mit Fachjuristen schon jetzt Widersprüche für ihre Patienten gegen etwaige Ablehnungen von Verordnungen durch die AOK Rheinland / Hamburg vorformulieren
  • Pflegedienste sollten ihren Patienten deutlich machen, dass sie die Versorgung durch Laienkräfte ablehnen sollten. In diesem Falle greift immer die Leistungspflicht der Kasse – unabhängig von deren Satzung.

Gerade der letzte Punkt ist wichtig. Denn die AOK Rheinland / Hamburg schränkt sich in ihrer Satzung dahingehend ein, dass es sich a) um Ersatzkräfte außerhalb des Haushaltes und b) um entsprechend angeleitete / zugelassene Ersatzkräfte handeln muss. In dieser Einschränkung liegt eine Chance. Möglicher Weise erteilt der Arzt ja bewusst die Weisung an eine ausgebildete Kraft, um die ordnungsgemäße Durchführung für seinen Patienten sicherzustellen (siehe oben).

Denn ein Grundsatz darf im Sinne der HKP-Richtlinie nicht außer Acht gelassen werden: Die Anordnungshoheit liegt beim Arzt. Eine Ablehnung durch einen Sachbearbeiter der Kasse kann nur aus formalen Gründen – niemals aus medizinischen Gründen erfolgen. Die Anfechtung der medizinischen Indikation kann nur mit Hilfe eines MDK-Gutachtens erfolgen – nicht durch einen Sachbearbeiter der Krankenkasse.

Pflegedienste sollten also die Auswirkungen der Satzungsänderung der AOK Rheinland / Hamburg im Blick behalten, dennoch aber nicht in Unruhe verfallen und proaktiv handeln. So kann die unmittelbare Bedrohung der SGB V-Umsätze deutlich abgemildert werden.

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