KI-Systeme verändern die Überwachung von Abrechnungen im Gesundheitswesen grundlegend. Früher prüften die Krankenkassen nur stichprobenartig. Teilweise bereits heute aber sicher in naher Zukunft analysieren KI-basierte Algorithmen alle Behandlungs- und Abrechnungsdaten systematisch in Echtzeit auf Auffälligkeiten.
Das Bundeskriminalamt meldete 2024 bereits 20.553 Fälle von Abrechnungsbetrug. Das ist eine Steigerung von 847 Prozent gegenüber dem Vorjahr. Der GKV-Spitzenverband arbeitet am Projekt „GKV-Heureka FRAUDLAB" – einem KI-System zur vollautomatischen Betrugserkennung.
Diese Revolution betrifft alle Leistungserbringer:
- Krankenhäuser,
- Rehakliniken,
- MVZ,
- Pflegeheime,
- ambulante Pflegedienste und
- Arztpraxen.
KI-Systeme erkennen durch maschinelles Lernen in hoher Geschwindigkeit in sehr großen Datenbeständen verdächtige Muster, die Menschen bei manueller Prüfung übersehen oder aufgrund der Datenmenge gar nicht prüfen können. Sie analysieren z. B. Arbeitszeiten, Kodierungen von Gesundheitsdienstleistungen und überprüfen systematisch Qualifikationsnachweise. Sie entdecken etwa das „Beamen", bei dem Leistungen von Pflegekräften abrechnet werden, obwohl sie zur gleichen Zeit woanders tätig waren.
Bei auf diese Weise entdeckten Unregelmäßigkeiten in Abrechnungen erhebliche rechtliche Folgen. Abrechnungsbetrug ist strafbar. Es drohen Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren. Bei gewerbsmäßigem Betrug sind es bis zu zehn Jahre Haft. Geschäftsführer und Heimleiter haften persönlich mit Bußgeldern bis zu zehn Million Euro. Staatsanwaltschaften haben spezialisierte Abteilungen eingerichtet. Schon kleine Abrechnungsfehler können Strafverfahren auslösen. Das schadet dem Ruf einer Einrichtung nachhaltig. Außerdem können können z.B. Versorgungsverträge gekündigt werden.
Wir unterstützen Sie bei der Anpassung Ihrer Compliance-Strukturen an diese digitale Realität. Wir führen gezielte Schulungen für Ihre Mitarbeiter durch, damit Abrechnungsbetrug gar nicht erst begangen wird. Unser Leistungsangebot beinhaltet außerdem die Entwicklung präventiver Kontrollsysteme, die rechtssichere Gestaltung interner Meldeverfahren und detaillierte Compliance-Audits. Dabei identifizieren wir Risiken bereits im Frühstadium und entwickeln maßgeschneiderte Schutzmaßnahmen.
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