Das BSG-Urteil vom 13.11.2025 bestätigt: Kooperationen zwischen BAG und Krankenhaus führen schnell zur Sozialversicherungspflicht bei faktischer Eingliederung in den Klinikbetrieb.
Mit unserem ersten Beitrag zum BSG-Urteil vom 13.11.2025 (Az. B 12 BA 4/23 R) hatten wir bereits gewarnt: Kooperationen zwischen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Krankenhäusern können zur Sozialversicherungspflicht der eingesetzten Ärztinnen und Ärzte führen, wenn diese faktisch, wie Honorarärzte in den Klinikbetrieb eingebunden sind. Das nun vorliegende vollständige Urteil bestätigt diese Befürchtungen und schärft die Maßstäbe deutlich nach.
Was klärt das BSG jetzt?
Der entschiedene Fall betrifft einen Facharzt und Mitgesellschafter einer BAG, der auf Grundlage eines Kooperationsvertrags im Krankenhaus tätig wurde. Obwohl der Vertrag formal zwischen BAG und Krankenhaus geschlossen war, sieht das BSG den Arzt bei seinen Einsätzen als sozialversicherungspflichtig Beschäftigten des Krankenhauses.
Entscheidend sei das Gesamtbild:
- Der Arzt behandelte Patienten des Krankenhauses,
- nutzte ausschließlich die dortige Infrastruktur und das Personal,
- führte die Krankenakten im Eigentum der Klinik
- und unterlag Letztentscheidungsrechten des Krankenhauses bei Organisation und Behandlung.
Ein eigenes Unternehmerrisiko sieht das BSG nicht. Vergütet wurden konkret die erbrachten ärztlichen Leistungen, abgerechnet über die Klinik; die Gewinnverteilung innerhalb der BAG ändert am sozialversicherungsrechtlichen Status nichts.
Übertragung der Honorararzt-Rechtsprechung
Besonders deutlich ist der Verweis auf die frühere Honorararzt-Rechtsprechung: Honorarärzte werden wegen zu beachtenden Versorgungsauftrags sowie der dort geltenden zwingenden normativen regulatorischen Rahmenbedingungen zur Leistungserbringung, zur Qualitätssicherung und zum Patientenschutz regelmäßig als abhängig beschäftigt eingestuft. Diese Grundsätze wendet das BSG nun auch auf Kooperationen zwischen BAG und Krankenhaus an, wenn die Ärztinnen und Ärzte in vergleichbarer Weise in den Klinikbetrieb eingegliedert sind. Dies hat zur Folge, dass schon der Einsatz von BAG-Gesellschaftern im Rahmen einer Kooperation zur Sozialversicherungspflicht führen kann, wenn sie strukturell wie Honorarärzte agieren.
Kostenrisiko
Laut BSG kommt es für die finanzielle Bewertung des Risikos maßgeblich auf die tatsächlichen Einsatztage an: Beitragsgrundlage sind nur die Tage, an denen die jeweilige Ärztin oder der jeweilige Arzt nachweisbar im Krankenhaus tätig war. Krankenhäuser sollten daher die Einsätze je Person und Vertragsjahr genau dokumentieren. Bei überwiegend selbstständig tätigen Vertragsärztinnen und -ärzten beschränkt sich eine daneben bestehende Versicherungspflicht auf die Renten- und Arbeitslosenversicherung.
Steuerliche Implikationen nicht unterschätzen
Wird die Tätigkeit der eingesetzten Ärztinnen und Ärzte – wie vom BSG nun konkretisiert – als sozialversicherungspflichtige Beschäftigung des Krankenhauses qualifiziert, drohen regelmäßig auch steuerliche Folgewirkungen. In Betracht kommt für die Krankenhäuser insbesondere eine lohnsteuerliche Arbeitgeberstellung (inkl. Haftungsrisiken für nicht abgeführte Lohnsteuer). Für die betroffenen Ärzte könnte eine ertragsteuerliche Umqualifizierung bisher als freiberuflich (oder in Ausnahmen gewerblich) behandelte Einkünfte in Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit mit einhergehenden Auswirkungen auf den Betriebsausgabenabzug daraus abgeleitet werden.
Sind Kooperationen überhaupt noch möglich?
Gesetzliche Grundlagen wie § 115b SGB V, § 20 Ärzte-ZV oder § 2 KHEntgG zeigen, dass Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten gewollt sind. Das BSG stellt die Zulässigkeit von Kooperationen in seinem Urteil ausdrücklich nicht in Frage bzw. verhält sich hierzu nicht. Das Urteil gibt insbesondere keinen „Bauplan“ vor, wie solche Kooperationen im Detail auszugestalten sind. Es setzt lediglich Leitplanken, indem es klar sagt, wann eine Tätigkeit als sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu werten ist: bei starker Eingliederung in die Klinikorganisation, umfassenden Weisungsstrukturen und fehlendem Unternehmerrisiko.
Kooperationen bleiben also möglich, bewegen sich aber in einem engeren rechtlichen Korridor. Wer echte Selbstständigkeit erhalten will, muss Modelle wählen, bei denen externe Ärztinnen und Ärzte nicht wie interne Klinikärzte eingesetzt werden – etwa bei klar begrenzten Konsiliarleistungen mit mehr eigener Organisation und geringerer Einbindung in den Krankenhausalltag. In vielen heute praktizierten Kooperationsmodellen ist diese Grenze überschritten, sodass ein Beschäftigungsverhältnis nahe liegt.
Was sollten Krankenhäuser und Praxen jetzt tun?
Für Krankenhäuser, MVZ und BAGs bedeutet das Urteil:
- Bestehende Kooperationsverträge sollten systematisch auf Statusrisiken geprüft werden.
- Einsatzstruktur, Weisungsrechte, Abrechnung und Vergütung müssen rechtlich sauber aufeinander abgestimmt sein.
- Bei neuen Kooperationen sollte frühzeitig entschieden werden, ob ein Beschäftigungsverhältnis gewollt ist oder ob ein kooperatives, aber tatsächlich selbstständiges Modell gestaltet werden soll.
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