1. Was ist das Problem?
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) prüfen regelmäßig, ob die abgerechneten Leistungen in Arztpraxen und MVZ überhaupt zeitlich erbracht worden sein können. Grundlage ist § 106d Abs. 2 SGB V. Die sogenannte Plausibilitätsprüfung ist dabei kein Einzelfall, sondern ein standardisiertes Verfahren – und sie kann weitreichende Folgen haben.
Im Fokus steht die Frage: War es realistisch möglich, die abgerechneten Leistungen in der angegebenen Zeit zu erbringen? Überschreitungen bestimmter Zeitprofile gelten als auffällig und können zu Honorarrückforderungen führen.
2. Wie funktioniert die Prüfung?
Für jede EBM-Leistung ist eine sogenannte Prüfzeit hinterlegt. Auf Basis dieser Zeiten er-stellt die KV ein Tages- und Quartalsprofil für jede Ärztin bzw. jeden Arzt. Auffällig sind etwa mehr als 12 Arbeitsstunden an mindestens drei Tagen im Quartal oder mehr als 780 Stunden je Arzt im Quartal. Auch die Häufung identischer Patienten in mehreren Praxen oder die überdurchschnittliche Abrechnung bestimmter Leistungen kann eine Prüfung auslösen.
3. Was passiert bei Auffälligkeiten?
Wird eine Auffälligkeit festgestellt, fordert die KV eine Stellungnahme an. Jetzt ist schnelles und strukturiertes Handeln gefragt. Die Praxis muss darlegen, warum die Abrechnung den-noch plausibel ist – etwa durch besondere Versorgungssituationen, dokumentierte Delegation oder eine lückenlose medizinische Dokumentation. Gelingt dies nicht, droht ein Verfahren zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Neben Honorarkürzungen oder Rückforderungen können weitere Konsequenzen folgen: etwa die Einleitung eines Wirtschaftlichkeits- oder Qualitätsprüfverfahrens, Disziplinarmaßnahmen durch die KV, strafrechtliche Ermittlungen bei Verdacht auf Abrechnungsbetrug oder – in besonders gravierenden Fällen – der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung.
4. Unterstützung bei drohenden Prüfverfahren
Bei angekündigten oder bereits laufenden Plausibilitätsprüfungen kann eine rechtliche Begleitung entscheidend sein.
Wir unterstützen Praxen und MVZ bei der Analyse der Prüfmitteilungen, der rechtssicheren Erstellung von Stellungnahmen und der Kommunikation mit der KV. Auch im Regressverfahren stehen wir beratend und verteidigend zur Seite. Jetzt Kontakt aufnehmen!